Rabies / Penyakit Saraf / Neurologi

Rabies adalah infeksi virus yang menjalar ke otak melalui saraf perifer. Perjalanan virus untuk mencapai sistem saraf pusat, biasanya mengambil masa beberapa bulan. Masa inkubasi dari penyakit ini 1-3 bulan, tapi dapat bervariasi antara 1 minggu sampai beberapa tahun, tergantung juga pada seberapa jauh jarak masuknya virus ke otak. Penyakit infeksi akut sistem saraf pusat (ensefalitis) ini disebabkan oleh virus rabies yang termasuk genus Lyssa-virus, family Rhabdoviridae dan menginfeksi manusia, terutama melalui gigitan hewan yang terinfeksi (anjing, monyet, kucing, serigala, kelelawar). 

Beberapa kasus dilaporkan infeksi melalui transplantasi organ dan paparan udara (aerosol). Rabies hampir selalu berakibat fatal jika post-exposure prophylaxis tidak diberikan sebelum onset gejala berat.

Masalah Kesehatan 

Rabies

No. ICPC-2 : A77 Viral disease other/NOS

No. ICD-10 : A82.9 Rabies, Unspecified

Tingkat Kemampuan : 3B

Hasil Anamnesis(Subjective) 

Keluhan :

1. Stadium prodromal 

Gejala awal berupa demam, malaise, mual dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari. 

2. Stadium sensoris 

Penderita merasa nyeri, merasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka kemudian disusul dengan gejala cemas, dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsang sensoris. 

3. Stadium eksitasi 

Tonus otot dan aktivitas simpatis menjadi meninggi dan gejala hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi, dan pupil dilatasi. Hal yang sangat khas pada stadium ini adalah munculnya macam-macam fobia seperti hidrofobia. Kontraksi otot faring dan otot pernapasan dapat ditimbulkan oleh rangsangan sensoris misalnya dengan meniupkan udara ke muka penderita. Pada stadium ini dapat terjadi apneu, sianosis, konvulsan, dan takikardia. Tindak tanduk penderita tidak rasional kadang maniakal disertai dengan responsif. Gejala eksitasi terus berlangsung sampai penderita meninggal. 

4. Stadium paralisis 

Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium sebelumnya, namun kadang ditemukan pasien yang tidak menunjukkan gejala eksitasi melainkan paresis otot yang terjadi secara progresif karena gangguan pada medulla spinalis. 

Pada umumnya rabies pada manusia mempunyai masa inkubasi 3-8 minggu. Gejala-gejala jarang timbul sebelum 2 minggu dan biasanya timbul sesudah 12 minggu. Mengetahui port de entry virus tersebut secepatnya pada tubuh pasien merupakan kunci untuk meningkatkan pengobatan pasca gigitan (post exposure therapy). 

Pada saat pemeriksaan, luka gigitan mungkin sudah sembuh bahkan mungkin telah dilupakan. Tetapi pasien sekarang mengeluh tentang perasaan (sensasi) yang lain ditempat bekas gigitan tersebut. Perasaan itu dapat berupa rasa tertusuk, gatal-gatal, rasa terbakar (panas), berdenyut dan sebagainya. 

Anamnesis penderita terdapat riwayat tergigit, tercakar atau kontak dengan anjing, kucing, atau binatang lainnya yang: 

1. Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka) 

2. Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit bukan dibunuh) 

3. Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh, lari, dan sebagainya) 

4. Tersangka rabies (hewan berubah sifat, malas makan, dan lain-lain). 

Masa inkubasi rabies 3-4 bulan (95%), bervariasi antara 7 hari sampai 7 tahun. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan dan lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat, derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan). Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari, dan pada ekstremitas 46-78 hari. Faktor Risiko : -

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) 

Pemeriksaan Fisik 

1. Pada saat pemeriksaan, luka gigitan mungkin sudah sembuh bahkan mungkin telah dilupakan. 
2. Pada pemeriksaan dapat ditemukan gatal dan parestesia pada luka bekas gigitan yang sudah sembuh (50%), mioedema (menetap selama perjalanan penyakit). 
3. Jika sudah terjadi disfungsi batang otak maka terdapat: hiperventilasi, hipoksia, hipersalivasi, kejang, disfungsi saraf otonom, sindroma abnormalitas ADH, paralitik/paralisis flaksid. 
4. Pada stadium lanjut dapat berakibat koma dan kematian. 
5. Tanda patognomonis 
6. Encephalitis Rabies: agitasi, kesadaran fluktuatif, demam tinggi yang persisten, nyeri pada faring terkadang seperti rasa tercekik (inspiratoris spasme), hipersalivasi, kejang, hidrofobia dan aerofobia. 

Pemeriksaan Penunjang 

Hasil pemeriksaan laboratorium kurang bermakna.

Penegakan Diagnostik (Assessment) 

Diagnosis Klinis 

Diagnosis ditegakkan dengan riwayat gigitan (+) dan hewan yang menggigit mati dalam 1 minggu. Gejala fase awal tidak khas: gejala flu, malaise, anoreksia, kadang ditemukan parestesia pada daerah gigitan. 

Gejala lanjutan: 

Agitasi, kesadaran fluktuatif, demam tinggi yang persisten, nyeri pada faring terkadang seperti rasa tercekik (inspiratoris spasme), hipersalivasi, kejang, hidrofobia dan aerofobia. 

Diagnosis Banding 

Tetanus, Ensefalitis, lntoksikasi obat-obat, Japanese encephalitis, Herpes simplex, Ensefalitis post-vaksinasi. 

Komplikasi 

1. Gangguan hipotalamus: diabetes insipidus, disfungsi otonomik yang menyebabkan hipertensi, hipotensi, hipo/hipertermia, aritmia dan henti jantung. 
2. Kejang dapat lokal atau generalisata, sering bersamaan dengan aritmia dan dyspneu.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 

Penatalaksanaan 

1. Isolasi pasien penting segera setelah diagnosis ditegakkan untuk menghindari rangsangan-rangsangan yang bisa menimbulkan spasme otot ataupun untuk mencegah penularan. 
2. Fase awal: Luka gigitan harus segera dicuci dengan air sabun (detergen) 5-10 menit kemudian dibilas dengan air bersih, dilakukan debridement dan diberikan desinfektan seperti alkohol 40-70%, tinktura yodii atau larutan ephiran. Jika terkena selaput lendir seperti mata, hidung atau mulut, maka cucilah kawasan tersebut dengan air lebih lama; pencegahan dilakukan dengan pembersihan luka dan vaksinasi. 
3. Fase lanjut: tidak ada terapi untuk penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. Penanganan hanya berupa tindakan suportif berupa penanganan gagal jantung dan gagal nafas. 
4. Pemberian Serum Anti Rabies (SAR) bila serum heterolog (berasal dari serum kuda) Dosis 40 IU/ kgBB disuntikkan infiltrasi pada luka sebanyak-banyaknya, sisanya disuntikkan secara IM. Skin test perlu dilakukan terlebih dahulu. Bila serum homolog (berasal dari serum manusia) dengan dosis 20 IU/ kgBB, dengan cara yang sama. 
5. Pemberian serum dapat dikombinasikan dengan Vaksin Anti Rabies (VAR) pada hari pertama kunjungan. 
6. Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) dalam waktu 10 hari infeksi yang dikenal sebagai post-exposure prophylaxis atau “PEP”VAR secara IM pada otot deltoid atau anterolateral paha dengan dosis 0,5 ml pada hari 0, 3, 7,14, 28 (regimen Essen atau rekomendasi WHO), atau pemberian VAR 0,5 ml pada hari 0, 7, 21 (regimen Zagreb/rekomendasi Depkes RI). 
7. Pada orang yang sudah mendapat vaksin rabies dalam waktu 5 tahun terakhir, bila digigit binatang tersangka rabies, vaksin cukup diberikan 2 dosis pada hari 0 dan 3, namun bila gigitan berat vaksin diberikan lengkap. 
8. Pada luka gigitan yang parah, gigitan di daerah leher ke atas, pada jari tangan dan genitalia diberikan SAR 20 IU/kgBB dosis tunggal. Cara pemberian SAR adalah setengah dosis infiltrasi pada sekitar luka dan setengah dosis IM pada tempat yang berlainan dengan suntikan SAR, diberikan pada hari yang sama dengan dosis pertama SAR. 

Konseling dan Edukasi 

1. Keluarga ikut membantu dalam hal penderita rabies yang sudah menunjukan gejala rabies untuk segera dibawa untuk penanganan segera ke fasilitas kesehatan. Pada pasien yang digigit hewan tersangka rabies, keluarga harus menyarankan pasien untuk vaksinasi. 
2. Laporkan kasus rabies ke dinas kesehatan setempat. 

Kriteria Rujukan 

1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. 
2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis neurolog.

Peralatan 

1. Cairan desinfektan 
2. Serum Anti Rabies 
3. Vaksin Anti Rabies

Prognosis 

Prognosis pada umumnya buruk, karena kematian dapat mencapai 100% apabila virus rabies mencapai SSP. Prognosis selalu fatal karena sekali gejala rabies terlihat, hampir selalu kematian terjadi dalam 2-3 hari sesudahnya, sebagai akibat gagal napas atau henti jantung. Jika dilakukan perawatan awal setelah digigit anjing pengidap rabies, seperti pencucian luka, pemberian VAR dan SAR, maka angka survival mencapai 100%.

Referensi 

1. Harijanto, Paul N dan Gunawan, Carta A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke 4. Jakarta: FKUI. 2006. Hal 1736-9. 
2. Dennis MD, Eugene B. MD.Infection Due to RNA viruses: Harrisons Internal Medicine 16th edition. McGraw Hill. Medical Publishing Division. 2005. (Braunwald, et al., 2009) 
3. The Merk Manual of Medical information.Rabies, brain and spinal cord disorders, infection of the brain and spinal cord.2006. p: 484-486. 
4. Jackson, A.C. Wunner, W.H.Rabies. Academic Press. 2002. p. 290. (Jackson & Wunner, 2002) 
5. Davis L.E. King, M.K. Schultz, J.LFundamentals of neurologic disease. Demos Medical Publishing, LLc. 2005. p: 73. (Davis, et al., 2005) 
6. Reynes J-M, D.L. Buchy P, et al. A reliable diagnosis of human rabies based on analysis of skin biopsy specimens.Clin Infect Dis 47 (11): 1410-1417. 2008. (Reynes & Buchy, 2008) 
7. Diagnosis CDC Rabies. USA: Centers for Disease Control and Prevention. 2007. Diunduh dari http://www.cdc.gov/RABIES/diagnosis.html. Retrieved 2008-02-12. (Centers for Disease Control and Prevention , 2007) 
8. Kumar.Clark.Rhabdoviruses Rabies. Clinical Medicine. W.B Saunders Company Ltd. 2006. Hal 57-58. (Kumar, 2006) 
9. Ranjan. Remnando. Rabies, tropical infectious disease epidemiology, investigation, diagnosis and management. 2002. Hal 291-297. (Beckham, et al., t.thn.) 
10. Beckham JD, Solbrig MV, Tyler KL. Infection of the Nervous System. Viral Encephalitis and Meningitis. In Darrof RB et al (Eds). Bradley’s Neurology Clinical Practice. Vol 1: Principles of Diagnosis and Management. 6th ed. Elsevier, Philadelphia, pp. 1252-1253.