Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan yang dimaksud dengan bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh aktivitas listrik yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron di otak.
Etiologi epilepsi:
- Idiopatik: tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis dan diperkirakan tidak mempunyai predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia.
- Kriptogenik: dianggap simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini sindroma West, sindroma Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik.
- Simptomatik: bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.
Masalah Kesehatan
Epilepsi
No. ICPC-2 : N88 Epilepsy
No. ICD-10 : G40.9 Epilepsy, unspecified
Tingkat Kemampuan : 3A
Hasil Anamnesis(Subjective)
Ada tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:
1. Langkah pertama:
Memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal merupakan bangkitan epilepsi. Pada sebagian besar kasus, diagnosis epilepsi dapat ditegakkan berdasarkan informasi yang diperoleh dari anamnesis baik auto maupun allo-anamnesis dari orang tua maupun saksi mata yang lain.
a. Gejala sebelum, selama dan paska bangkitan
- Keadaan penyandang saat bangkitan: duduk/ berdiri/ bebaring/ tidur/ berkemih.
- Gejala awitan (aura, gerakan/ sensasi awal/ speech arrest).
- Pola/bentuk yang tampak selama bangkitan: gerakan tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, pucat berkeringat, deviasi mata.
- Keadaan setelah kejadian: bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah, Todd’s paresis.
- Faktor pencetus: alkohol, kurang tidur, hormonal.
- Jumlah pola bangkitan satu atau lebih, atau terdapat perubahan pola bangkitan.
b. Penyakit lain yang mungkin diderita sekarang maupun riwayat penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang mungkin menjadi penyebab.
c. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar bangkitan.
d. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis, kadar OAE, kombinasi terapi).
e. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.
f. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik lain, penyakit psikitrik atau sistemik.
g. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anak.
h. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam.
i. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP.
2. Langkah kedua:
apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukan bangkitan tersebut bangkitan yang mana (klasifikasi ILAE 1981).
3. Langkah ketiga:
menentukan etiologi, sindrom epilepsi, atau penyakit epilepsi apa yang diderita pasien dilakukan dengan memperhatikan klasifikasi ILAE 1989. Langkah ini penting untuk menentukan prognosis dan respon terhadap OAE (Obat Anti Epilepsi).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum pada dasarnya adalah mengamati adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kelainan pada kulit, kanker, defisit neurologik fokal.
Pemeriksaan neurologis
Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan neurologik sangat tergantung dari interval antara dilakukannya pemeriksaan dengan bangkitan terakhir.
- Jika dilakukan pada beberapa menit atau jam setelah bangkitan maka akan tampak tanda pasca iktal terutama tanda fokal seperti todds paresis (hemiparesis setelah kejang yang terjadi sesaat), trans aphasic syndrome (afasia sesaat) yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi.
- Jika dilakukan pada beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran utama adalah menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi system saraf permanen (epilepsi simptomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Pemeriksaan Penunjang Dapat dilakukan di layanan sekunder yaitu EEG, pemeriksaan pencitraan otak, pemeriksaan laboratorium lengkap dan pemeriksaan kadar OAE.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
Diagnosis Banding
Sinkop, Transient Ischemic Attack, Vertigo, Global amnesia, Tics dan gerakan involunter
Komplikasi : -
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi, untuk penanganan awal pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.
1. OAE diberikan bila:
- Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
- Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang tidur, dan lain-lain)
- Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun
- Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan terhadap tujuan pengobatan
- Penyandang dan/atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping yang timbul dari OAE 2. Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi:
Obat Anti
Epilepsi (OAE) pilihan sesuai dengan jenis bangkitan epilepsi
|
|||||
OAE
|
Bangkitan
|
||||
Fokal
|
Umum sekunder
|
Tonik klonik
|
Lena
|
Mioklonik
|
|
Phenytoin
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Carbamazepine
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Valproic acid
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Phenobarbital
|
+
|
+
|
+
|
0
|
?+
|
Gabapentin
|
+
|
+
|
?+
|
0
|
?-
|
Lamotrigine
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Topiramate
|
+
|
+
|
+
|
?
|
?+
|
Zonisamide
|
+
|
+
|
?+
|
?+
|
?+
|
Levetiracetam
|
+
|
+
|
?+
|
?+
|
?+
|
Oxcarbazepine
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Dosis Obat Anti Epilepsi (OAE)
|
|||||
OAE
|
Dosis Awal (mg/hr)
|
Dosis Rumatan (mg/hr)
|
Jumlah Dosis/Hr
|
Waktu Paruh Plasma
|
Waktu Steady State
|
Carbamazepine
|
400-600 mg
|
400-1600 mg
|
2-3 (untuk CR 2)
|
15-25 jam
|
2-7 hari
|
Titrasi Carbamazepine
|
Mulai 100/200 mg/hr ditingkatkan sampai
target dalam 1-4 minggu
|
||||
Phenytoin
|
200-300 mg
|
200-400 mg
|
1-2
|
10-80 jam
|
3-15 hari
|
Phenytoin
|
Mulai 100 mg/hr ditingkatkan sampai target
dalam 3-7 hari
|
||||
Valproic Acid
|
500-1000 mg
|
500-2500 mg
|
2-3 (untuk CR 1-2)
|
12-18 jam
|
2-4 hari
|
Titrasi Valproic Acid
|
Mulai 500 mg/hr ditingkatkan bila perlu
setelah 7 hari
|
||||
Phenobarbital
|
50-100 mg
|
50-200
|
1
|
50-170 jam
|
8-30 hari
|
Titrasi Phenobarbital
|
Mulai 30-50 mg malam hari ditingkatkan bila
perlu setelah 10-15 hari
|
||||
Clonazepam
|
1 mg
|
4 mg
|
1 atau 2
|
20-60 jam
|
2-10 hari
|
Clobazam
|
10 mg
|
10-30 mg
|
1-2
|
8-15 jam
|
2-4 hari
|
Titrasi Clobazam
|
Mulai 10 mg/hr bila perlu ditingkatkan
sampai 20 mg/hr setelah 1-2 minggu
|
||||
Oxcarbazepine
|
600-900 mg
|
600-3000 mg
|
2-3
|
8-15 jam
|
2-4 hari
|
Titrasi Oxcarbazepine
|
Mulai 300 mg/hr ditingkatkan sampai target
dalam 1-3 minggu
|
||||
Levetiracetam
|
1000-2000 mg
|
1000-3000 mg
|
2
|
6-8 jam
|
2 hari
|
Titrasi Levetiracetam
|
Mulai 500/1000 mg/hr bila perlu setelah 2
minggu
|
||||
Topiramate
|
100 mg
|
100-400 mg
|
2
|
20-30 jam
|
2-5 hari
|
Titrasi Topiramate
|
Mulai 25 mg/hr ditingkatkan 25-50 mg/hr
bila perlu tiap 2 minggu
|
||||
Gabapentin
|
900-1800 mg
|
900-3600 mg
|
2-3
|
2 hari
|
|
Titrasi Gabapentine
|
Mulai 300-900 mg/hr ditingkatkan sampai
target dalam 5-10 hari
|
||||
Lamotrigine
|
50-100 mg
|
50-200 mg
|
1-2
|
15-35 jam
|
2-6 hari
|
Titrasi Lamotrigine
|
Mulai 25 mg/hr selama 2 minggu ditingkatkan
sampai 50 mg/hr selama 2 minggu
|
||||
Zonisamide
|
100-200 mg
|
100-400 mg
|
1-2
|
60 jam
|
7-10 hari
|
Titrasi Zonisamide
|
Mulai 200-400 mg/hr ditingkatkan sampai 1-2
minggu
|
||||
Pregabalin
|
50-75 mg
|
50-600 mg
|
2-3
|
6,3 jam
|
1-2 hari
|
3. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping. Kadar obat dalam darah ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif. Bila diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (kehamilan, penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE), diduga penyandang epilepsi tidak patuh pada pengobatan. Setelah pengobatan dosis regimen OAE, dilihat interaksi antar OAE atau obat lain. Pemeriksaan interaksi obat ini dilakukan rutin setiap tahun pada penggunaan phenitoin.
4. Bila pada penggunaan dosis maksimum OAE tidak dapat mengontrol bangkitan, maka dapat dirujuk kembali untuk mendapatkan penambahan OAE kedua. Bila OAE kedua telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off) perlahan-lahan.
5. Penambahan OAE ketiga baru dilakukan di layanan sekunder atau tersier setelah terbukti tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.
6. Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila kemungkinan kekambuhan tinggi yaitu bila:
- Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.
- Pada pemeriksaan CT-Scan atau MRI Otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan: meningioma, neoplasma otak, AVM, abses otak, ensephalitis herpes.
- Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak.
- Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua).
- Riwayat bangkitan simptomatik.
- Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko tinggi seperti JME (Juvenile Myoclonic Epilepsi).
- Riwayat trauma kepala disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP.
- Bangkitan pertama berupa status epileptikus. Namun hal ini dapat dilakukan di pelayanan kesehatan sekunder
7. Efek samping perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan interaksi farmakokinetik antar OAE.
Efek samping Obat Anti
Epilepsi (OAE)
|
||
Obat
|
Efek Samping Mengancam Jiwa
|
Efek Samping Minor
|
Carbamazepine
|
Anemia aplastik, hepato-toksitas, sindrom
Steven-Johnson, Lupus like syndrome.
|
Dizziness, ataksia, diplopia, mual,
kelelahan, agranulo-sitosis, leukopeni, trombo-sitopeni, hiponatremia, ruam,
gangguan perilaku, tiks, peningkatan berat badan, disfungsi seksual, disfungi
hormon tiroid, neuropati perifer.
|
Phenytoin
|
Anemia aplastik, gangguan fungsi hati,
sindrom Steven Johnson, lupus like syndrome, pseudolymphoma.
|
Hipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia,
nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, makroxytosis, neuropati perifer,
agranu-lositosis, trombositopenia, disfungsi seksual, disfungsi serebelar, penurunan
ab-sorpsi kalsium pada usus.
|
Phenobarbital
|
Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan
sum-sum tulang, sindrom steven Johnson.
|
Mengantuk ataksia, nistag-mus, ruam kulit,
depresi, hiperaktif (pada anak), gangguan belajar (pada anak), disfungsi seksual.
|
Valproate Acid
|
Hepatotoksik, hiperamonemia, leukopeni,
trombositopenia, pancreatitis.
|
Mual, muntah, rambut menipis, tremor,
amenore, peningkatan berat badan, konstipasi, hirsutisme, alo-pesia pada
perempuan, Polycystic Ovary Syndrome (POS).
|
Levetiracetam
|
Belum diketahui.
|
Mual, nyeri kepala, dizziness, kelemahan,
me-ngantuk, gangguan peri-laku, agitasi, anxietas, trombositopenia,
leukopenia.
|
Gabapentin
|
Teratogenik.
|
Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness,
peningkatan berat badan, gangguan perilaku (pada anak)
|
Lamotrigine
|
Syndrome steven Johnson, gangguan hepar
akut,
|
Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia,
pandang-an
|
Oxcarbazepine
|
Ruam, teratogenik.
|
Dizzines, ataksia, nyeri kepala, mual,
kelelahan, hiponatremia, insomnia, tremor, disfungsi vital.
|
Topiramate
|
Batu Ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi
hati, teratogenik
|
Gangguan kognitif, kesulitan menemukan
kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan berat
badan, paresthesia, glaucoma
|
Zonisamide
|
Batu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastik,
skin rash
|
Mual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan,
paresthesia, ruam, gangguan berbahasa, glaucoma, letargi, ataksia
|
Pregabalin
|
Belum diketahui
|
Peningkatan berat badan
|
8. Strategi untuk mencegah efek samping:
- Mulai pengobatan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian terapi
- Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang
- Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada sindrom epilepsi dan karaktersitik penyandang epilepsi
9. OAE dapat dihentikan pada keadaan:
- Setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan.
- Gambaran EEG normal.
- Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.
- Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.
- Keputusan untuk menghentikan OAE dilakukan pada tingkat pelayanan sekunder/tersier.
10. Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan sebagai berikut:
- Semakin tua usia, kemungkinan kekambuhan semakin tinggi.
- Epilepsi simptomatik.
- Gambaran EEG abnormal.
- Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan.
- Penggunaan lebih dari satu OAE.
- Mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi.
- Mendapat terapi setelah 10 tahun.
Kriteria Rujukan
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
Peralatan
Tersedia Obat Anti Epilepsi
Konseling dan Edukasi
1. Penting untuk memberi informasi kepada keluarga bahwa penyakit ini tidak menular 2. Kontrol pengobatan merupakan hal penting bagi penderita 3. Pendampingan terhadap pasien epilipesi utamanya anak-anak perlu pendampingan sehingga lingkungan dapat menerima dengan baik 4. Pasien epilepsi dapat beraktifitas dengan baik Dilakukan untuk individu dan keluarga
Prognosis
Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan serangan epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.
Referensi
Kelompok Studi Epilepsi. Pedoman Tatalaksana Epilepsi, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2012. (Kelompok Studi Epilepsi, 2012)