Perdarahan Pasca Persalinan / Post Partum / Kesehatan Wanita

Perdarahan post partum (PPP) adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mengganggu hemodinamik ibu. 

Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi menjadi PPP primer dan PPP sekunder. PPP primer adalah perdarahan post partum yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Sementara PPP sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan, biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.

Kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Masalah Kesehatan

Perdarahan Post Partum / Pendarahan Pascasalin

ICPC : W17 Post partum bleeding 

ICD-10 : 072.1 Other Immediate Postpartum haemorrhage

Tingkat Kemampuan : 3B

Hasil Anamnesis (Subjective) 

Keluhan dan gejala utama 

1. Perdarahan setelah melahirkan 
2. Lemah 
3. Limbung 
4. Berkeringat dingin 
5. Menggigil 
6. Pucat 

Faktor Risiko 

Perdarahan post partum merupakan komplikasi dari 5-8% kasus persalinan pervaginam dan 6% dari kasus SC. 

1. Faktor risiko prenatal: 

• Perdarahan sebelum persalinan 
• Solusio plasenta 
• Plasenta previa 
• Kehamilan ganda 
• Preeklampsia 
• Khorioamnionitis 
• Hidramnion 
• IUFD 
• Anemia (Hb< 5,8) 
• Multiparitas 
• Mioma dalam kehamilan 
• Gangguan faktor pembekuan dan 
• Riwayat perdarahan sebelumnya serta obesitas 

2. Faktor risiko saat persalinan pervaginam: 

• Kala tiga yang memanjang
• Episiotomi 
• Distosia 
• Laserasi jaringan lunak 
• Induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin 
• Persalinan dengan bantuan alat (forseps atau vakum) 
• Sisa plasenta, dan bayi besar (>4000 gram) 

3. Faktor risiko perdarahan setelah SC : 

• Insisi uterus klasik 
• Amnionitis 
• Preeklampsia 
• Persalinan abnormal
• Anestesia umum 
• Partus preterm dan postterm 

Penyebab dibedakan atas: 

1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta 

a. Hipotoni sampai atonia uteri 

• Akibat anestesi 
• Distensi berlebihan (gemeli,anak besar,hidramnion) 
• Partus lama,partus kasep 
• Partus presipitatus/partus terlalu cepat 
• Persalinan karena induksi oksitosin 
• Multiparitas 
• Riwayat atonia sebelumnya 

b. Sisa plasenta 

• Kotiledon atau selaput ketuban tersisa 
• Plasenta susenturiata 
• Plasenta akreata, inkreata, perkreata. 

2. Perdarahan karena robekan 

• Episiotomi yang melebar 
• Robekan pada perinium, vagina dan serviks 
• Ruptura uteri 

3. Gangguan koagulasi 

• Trombofilia 
• Sindrom HELLP 
• Pre-eklampsi 
• Solutio plasenta 
• Kematian janin dalam kandungan 
• Emboli air ketuban 

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) 

Pemeriksaan Fisik 

1. Nilai tanda-tanda syok: pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah. 
2. Nilai tanda-tanda vital: nadi> 100x/menit, pernafasan hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, suhu. 

Pemeriksaan obstetrik: 

1. Perhatikan kontraksi, letak, dan konsistensi uterus 
2. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya: perdarahan, keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan di daerah vagina. 

Pemeriksaan Penunjang 

1. Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk menilai kadar Hb < 8 gr%. 
2. Pemeriksaan golongan darah. 
3. Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah (untuk menyingkirkan penyebab gangguan pembekuan darah).

Penegakan Diagnostik (Assessment) 

Diagnosis Klinis 

Perdarahan post partum bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari penyebabnya: 

1. PPP karena atonia uteri 
2. PPP karena robekan jalan lahir 
3. PPP karena sisa plasenta 
4. PPP akibat retensio plasenta 
5. PPP akibat ruptura uteri 
6. PPP akibat inversio uteri 
7. Gangguan pembekuan darah 

Komplikasi 

1. Syok 
2. Kematian

Penyebab perdarahan pada post partum
No	Gejala dan tanda	Penyebab yang harus dipikirkan
1.	Perdarahan segera setelah anak lahir Uterus tidak berkontraksi dan lembek	Atonia Uteri
2.	Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir	Robekan Jalan Lahir
3	Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi	Retensio Plasenta
4.	 Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap  Perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai subinvolusi uterus	Sisa Plasenta
5.	 Perdarahan segera (Perdarahan intra abdominal dan dari atau pervaginam)  Nyeri perut yang hebat  Kontraksi yang hilang	Ruptura Uteri
6.	 Fundus Uteri tidak teraba pada palpasi abdomen  Lumen vagina terisi massa  Nyeri ringan atau berat	Inversio uteri
7.	 Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat gumpalan sederhana  Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembentukan darah sederhana  Terdapat faktor predisposisi : solusio placenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia, emboli air ketuban	Gangguan pembekuan darah

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Awal

• Segera memanggil bantuan tim
• Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
• Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok.

Tatalaksana awal perdarahan pasca persalinan dengan Pendekatan Tim 

A.Kepala

1. cek kesadaran
2. pastikan jalan napas bebas
3. cek pernapasan dan beri O2
4. lakukan pencatatan urutan kejadian / kronologi

B.Lengan

1. periksa nadi dan tekanan darah
2. pasang akses intravena / infus
3. ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium (terutama hematologi rutin), golongan darah dan uji pencocokan silang
4. lakukan resusitasi cairan
5. berikan obat-obat uterotonika

C. Uterus

1. masase uterus
2. lahirkan plasenta dengan lengkap
3. koordinasi dengan penolong lain pada posisi "kepala" dan "lengan"
4. kosongkan kandung kemih
5. jika atonia uteri, lakukan kompresi bimanual
6. tentukan penyebab perdarahan
7. rujuk bila perdarahan berlanjut

Penatalaksanaan

1. Berikan oksigen.
2. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu.
3. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu. 
4. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri. 
5. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina). 
6. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. 
7. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. Catatan: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam) 
8. Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obgyn) 
9. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO. 
10. Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab 

Jumlah cairan infus pengganti berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah
Tekanan Darah Sistolik (mmHg)	Frekuensi Nadi	Perfusi Akral	Volume Perdarahan (% dari volume total darah)	Perkiraan Kehilangan Darah (ml) (volume darah maternal 100ml/kgBB)	Jumlah Cairan Infus Kristaloid Pengganti (2-3 x Jumlah Kehilangan Darah)
120	80x/mnt	Hangat	<10%	<600 ml (asumsi berat badan 60 kg)	-
100	100x/mnt	Pucat	±15%	900 ml	2000-3000 ml
<90	>120x/mnt	Dingin	±30%	1800 ml	3500-5500 ml
<60-70	>140x/mnt hingga tak teraba	Basah	±50%	3000 ml	6000-9000 ml

Penatalaksanaan Lanjutan:

A. Atonia uteri 

1. Lakukan pemijatan uterus. 
2. Pastikan plasenta lahir lengkap. 
3. Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. 
4. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti. 
5. Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg). 
6. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
7. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit. 
8. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti. 

Perlu Diingat : 

Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin.
Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi.

B. Robekan Jalan Lahir 

Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina 

1. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan. 
2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik. 
3. Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap. 
4. Lakukan penjahitan (lihat Materi Luka Perineum Tingkat 1 dan 2) 
5. Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit). 

C. Robekan Serviks 

1. Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio 
2. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 

D. Retensio Plasenta 

1. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti. 
2. Lakukan tarikan tali pusat terkendali. 
3. Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati. 
4. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (Ampisilin 2 g IV DAN Metronidazol 500 mg IV).
5. Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi 

E. Sisa Plasenta 

1. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40m tetes/ menit hingga pendarahan berhenti. 
2. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase. 
3. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan Metronidazol 500 mg). 
4. Jika perdarahan berlanjut, tata laksana seperti kasus atonia uteri.

Inversio Uteri 

Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 

Gangguan Pembekuan Darah 

1. Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera. 
2. Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia). 
3. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 

Konseling dan Edukasi 

1. Memberikan informasi akan keadaan ibu yang mengalami perdarahan pascasalin. 
2. Memberikan informasi yang tepat kepada suami dan keluarga ibu terhadap tindakan yang akan di lakukan dalam menangani perdarahan pascasalin. 
3. Memastikan dan membantu keluarga jika rujukan akan dilakukan. 

Kriteria Rujukan 

1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 
2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting diperhatikan.

Peralatan 

1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan golongan darah. 
2. Inspekulo 
3. USG 
4. Sarung tangan steril 
5. Hecting set 
6. Benang catgut 

Prognosis

Prognosis umumnya dubia ad bonam, tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan yang di lakukan. 

Referensi 

1. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010: Hal 522-529.(Prawirohardjo, et al., 2010) 
2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2013(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)