Vertigo / Pusing Berputar

Vertigo

No. ICPC-2 :N17 Vertigo/dizziness
No. ICD-10 : R42 Dizziness and giddiness
Tingkat Kemampuan : 4A
(Vertigo Vestibular/ Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV))

Masalah Kesehatan

Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa: 

1. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular. 
2. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual 

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu: 

1. Vertigo vestibular perifer. Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis 
2. Vertigo vestibular sentral. Timbul pada lesi di nukleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri. 

Vertigo merupakan suatu gejala dengan berbagai penyebabnya, antara lain: akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Secara spesifik, penyebab vertigo, adalah:

1. Vertigo vestibular. Vertigo perifer disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Meniere’s Disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII, microvaskular compression, fistel perilimfe. Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi. 
2. Vertigo non vestibular. Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik. BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan vertigo di perifer, berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur, melihat ke atas, kemudian memutar kepala. 

BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan meningkatnya usia sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Vertigo vestibular 

Menimbulkan sensasi berputar, timbulnya episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa disertai rasa mual atau muntah. Vertigo vestibular perifer timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala dengan rasa berputar yang berat, disertai mual atau muntah dan keringat dingin. Bisa disertai gangguan pendengaran berupa tinitus, atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia, perioralparestesia, paresis fasialis. Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa berputarnya ringan, jarang disertai rasa mual dan muntah, tidak disertai gangguan pendengaran. Keluhan dapat disertai dengan gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia, perioralparestesia, paresis fasialis. 

Vertigo non vestibular 

Sensasi bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang, berlangsung konstan atau kontinu, tidak disertai rasa mual dan muntah, serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan objek sekitarnya seperti di tempat keramaian misalnya lalu lintas macet. 

Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang.

Bentuk serangan vertigo: 

• Pusing berputar
• Rasa goyang atau melayang

 Sifat serangan vertigo: 

• Periodik
• Kontinu
• Ringan atau berat 

Ilustari vertigo

Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: 

• Perubahan gerakan kepala atau posisi 
• Situasi: keramaian dan emosional 
• Suara 

Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: a. Mual, muntah, keringat dingin b. Gejala otonom berat atau ringan 

Gangguan pendengaran. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli 

Riwayat obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin, kemoterapi 

Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment 

Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung 

Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris 

Gambaran klinis BPPV:

• Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi Pada waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah.
• Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik. 
• Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. 
• Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai minggu. BPPV dapat muncul kembali.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective) 

Pemeriksaan Fisik 

1. Pemeriksaan umum 
2. Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg. 
3. Pemeriksaan neurologis 

• Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral. 
• Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII. 
• Motorik: kelumpuhan satu sisi (hemiparesis). 
• Sensorik: gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi). 
• Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi):

Tes nistagmus:

Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.

Tes Romberg: Jika pada keadaan berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika saat mata terbuka pasien tidak jatuh, tapi saat mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau proprioseptif (Tes Romberg positif).

Tes Romberg dipertajam (sharpen Romberg/tandem Romberg):

Jika pada keadaan berdiri tandem dengan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.

Tes jalan tandem:

pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi. 

Tes Fukuda (Fukuda stepping test), dianggap abnormal jika saat berjalan ditempat selama 1 menit dengan mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju mundur lebih dari satu meter.

Tes past pointing,

pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri. 

Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.

Penegakan diagnostik(Assessment) 

Diagnosis Klinis 

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis.

Perbedaan vertigo vestibuler dan non vestibuler
Gejala	Vertigo vestibuler	Vertigo non vestibuler
Sensasi	Rasa berputar	Melayang, goyang
Tempo serangan	Episodik	Kontinu, konstan
Mual dan muntah	Positif	Negatif
Gangguan pendengaran	Positif atau negative	Negatif
Gerakan pencetus	Gerakan kepala	Gerakan objek visual

 

Perbedaan vertigo perifer dengan vertigo sentral
Gejala	Perifer	Sentral
Bangkitan	Lebih mendadak	Lebih lambat
Beratnya vertigo	Berat	Ringan
Pengaruh gerakan kepala	++	+/-
Mual/muntah/keringatan	++	+
Gangguan pendengaran	+/-	-
Tanda fokal otak	-	+/-

Diagnosis banding gangguan neurologi
Gangguan otologi	Gangguan neurologi	Keadaan lain
Penyakit meniere	Migraine associated dizziness	Kecemasan
Neuritis vestibularis	Insufisiensi vertebrobasiler	Gangguan panik
Labirhinitis	Penyakit demielinisasi	Vertigo servikogenik
Superior canal dehi-scence syndrome	Lesi susunan saraf pusat	Efek samping obat
Vertigo pasca trauma		Hipotensi postural

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 

Penatalaksanaan 

1. Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode Brand Daroff. 
2. Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari. 
3. Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. 

Beberapa golongan yang sering digunakan: 

Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin) 

• Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
• Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral. 
• Senyawa Betahistin (suatu analog histamin): - Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral. - Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. 

Kalsium Antagonis Cinnarizine,

mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari. 

Terapi BPPV: 

1. Komunikasi dan informasi: 
2. Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali. 
3. Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi dis-ekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi. 

 Terapi BPPV kanal posterior: 

1. Manuver Epley 

2. Prosedur Semont 

3. Metode Brand Daroff 

Rencana Tindak Lanjut 

Vertigo pada pasien perlu pemantauan untuk mencari penyebabnya kemudian dilakukan tatalaksana sesuai penyebab. 

Konseling dan Edukasi 

1. Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab. 
2. Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.

Kriteria Rujukan 

1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 
2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologik dan non farmakologik.

Peralatan

1. Palu refleks 
2. Sphygmomanometer 
3. Termometer 
4. Garpu tala (penala) 
5. Obat antihistamin 
6. Obat antagonis kalsium

Prognosis 

Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.

Referensi 

1. Kelompok Studi Vertigo. Pedoman Tatalaksana Vertigo. Pehimpunan Dokter Spesialis Neurologi (Perdossi). 2012. (Kelompok Studi Vertigo, 2012) 
2. Sura, D.J. Newell, S. Vertigo-Diagnosis and management in primary care. BJMP. 2010;3(4):a351. (Sura & Newell, 2010) 
3. Lempert, T. Neuhauser, H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. Journal Neurology. 2009:25:333-338. (Lempert & Neuhauser, 2009) 
4. Labuguen, R.H. Initial Evaluation of Vertigo.Journal American Family Physician. 2006.; Vol73(2). (Labuguen, 2006) 
5. Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. (Mardjono & Sidharta, 2008) 
6. Turner, B. Lewis, N.E. Symposium Neurology:Systematic Approach that Needed for establish of Vertigo. The Practitioner. 2010; 254 (1732) p. 19-23. (Turner & Lewis, 2010) 
7. Chain, T.C. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Illinois: Wolter Kluwer Lippincot. William and Wilkins. 2009 (Chain, 2009)