Vertigo
No. ICPC-2 :N17 Vertigo/dizziness
No. ICD-10 : R42 Dizziness and giddiness
Tingkat Kemampuan : 4A
(Vertigo Vestibular/ Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV))
No. ICD-10 : R42 Dizziness and giddiness
Tingkat Kemampuan : 4A
(Vertigo Vestibular/ Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV))
Masalah Kesehatan
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:
- Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
- Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual
Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:
- Vertigo vestibular perifer. Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis
- Vertigo vestibular sentral. Timbul pada lesi di nukleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri.
Vertigo
merupakan suatu gejala dengan berbagai penyebabnya, antara lain: akibat
kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan,
terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Secara
spesifik, penyebab vertigo, adalah:
- Vertigo vestibular. Vertigo perifer disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Meniere’s Disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII, microvaskular compression, fistel perilimfe. Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi.
- Vertigo non vestibular. Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik. BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan vertigo di perifer, berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur, melihat ke atas, kemudian memutar kepala.
BPPV
adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan
seseorang. Studi yang dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan
meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan meningkatnya usia sebesar 7
kali atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan dengan
18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
Vertigo vestibular
Menimbulkan
sensasi berputar, timbulnya episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala,
bisa disertai rasa mual atau muntah. Vertigo vestibular perifer
timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala dengan rasa
berputar yang berat, disertai mual atau muntah dan keringat dingin. Bisa
disertai gangguan pendengaran berupa tinitus, atau ketulian, dan tidak
disertai gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia,
perioralparestesia, paresis fasialis. Vertigo vestibular sentral
timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa
berputarnya ringan, jarang disertai rasa mual dan muntah, tidak disertai
gangguan pendengaran. Keluhan dapat disertai dengan gejala neurologik
fokal seperti hemiparesis, diplopia, perioralparestesia, paresis
fasialis.
Vertigo non vestibular
Sensasi
bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang, berlangsung konstan
atau kontinu, tidak disertai rasa mual dan muntah, serangan biasanya
dicetuskan oleh gerakan objek sekitarnya seperti di tempat keramaian
misalnya lalu lintas macet.
Pada
anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan
pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang,
pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang.
Bentuk serangan vertigo:
- Pusing berputar
- Rasa goyang atau melayang
Sifat serangan vertigo:
- Periodik
- Kontinu
- Ringan atau berat
Ilustari vertigo
Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:
- Perubahan gerakan kepala atau posisi
- Situasi: keramaian dan emosional
- Suara
Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: a. Mual, muntah, keringat dingin b. Gejala otonom berat atau ringan
Gangguan pendengaran. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli
Riwayat obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin, kemoterapi
Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment
Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung
Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris
Gambaran klinis BPPV:
- Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi Pada waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah.
- Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik.
- Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah.
- Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai minggu. BPPV dapat muncul kembali.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan umum
- Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg.
- Pemeriksaan neurologis
- Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
- Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
- Motorik: kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
- Sensorik: gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
- Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi):
Tes nistagmus:
Nistagmus
disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
Tes Romberg:
Jika pada keadaan berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka
pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika saat mata
terbuka pasien tidak jatuh, tapi saat mata tertutup pasien cenderung
jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau
proprioseptif (Tes Romberg positif).
Tes Romberg dipertajam (sharpen Romberg/tandem Romberg):
Jika
pada keadaan berdiri tandem dengan mata terbuka pasien jatuh,
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien
cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system
vestibuler atau proprioseptif.
Tes jalan tandem:
pada
kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh
ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami
deviasi.
Tes Fukuda (Fukuda stepping test),
dianggap abnormal jika saat berjalan ditempat selama 1 menit dengan
mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau
maju mundur lebih dari satu meter.
Tes past pointing,
pada
kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi
ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau
hipometri.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
Penegakan diagnostik(Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
Perbedaan vertigo vestibuler dan non vestibuler
|
|||
Gejala
|
Vertigo vestibuler
|
Vertigo
non vestibuler
|
|
Sensasi
|
Rasa berputar
|
Melayang, goyang
|
|
Tempo serangan
|
Episodik
|
Kontinu,
konstan
|
|
Mual dan muntah
|
Positif
|
Negatif
|
|
Gangguan pendengaran
|
Positif
atau negative
|
Negatif
|
|
Gerakan pencetus
|
Gerakan kepala
|
Gerakan objek visual
|
Perbedaan vertigo perifer dengan vertigo sentral
|
|||
Gejala
|
Perifer
|
Sentral
|
|
Bangkitan
|
Lebih mendadak
|
Lebih lambat
|
|
Beratnya vertigo
|
Berat
|
Ringan
|
|
Pengaruh gerakan kepala
|
++
|
+/-
|
|
Mual/muntah/keringatan
|
++
|
+
|
|
Gangguan pendengaran
|
+/-
|
-
|
|
Tanda fokal otak
|
-
|
+/-
|
Diagnosis banding gangguan neurologi
|
|||
Gangguan otologi
|
Gangguan neurologi
|
Keadaan lain
|
|
Penyakit meniere
|
Migraine associated dizziness
|
Kecemasan
|
|
Neuritis vestibularis
|
Insufisiensi vertebrobasiler
|
Gangguan panik
|
|
Labirhinitis
|
Penyakit demielinisasi
|
Vertigo servikogenik
|
|
Superior
canal dehi-scence syndrome
|
Lesi susunan saraf pusat
|
Efek samping obat
|
|
Vertigo pasca trauma
|
Hipotensi postural
|
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
- Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode Brand Daroff.
- Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari.
- Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.
Beberapa golongan yang sering digunakan:
Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin)
- Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
- Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral.
- Senyawa Betahistin (suatu analog histamin): - Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral. - Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
Kalsium Antagonis Cinnarizine,
mempunyai
khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap
akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali
sehari atau 1x75 mg sehari.
Terapi BPPV:
- Komunikasi dan informasi:
- Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
- Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi dis-ekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.
Terapi BPPV kanal posterior:
1. Manuver Epley
2. Prosedur Semont
3. Metode Brand Daroff
Rencana Tindak Lanjut
Vertigo pada pasien perlu pemantauan untuk mencari penyebabnya kemudian dilakukan tatalaksana sesuai penyebab.
Konseling dan Edukasi
- Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab.
- Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
Kriteria Rujukan
- Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk.
- Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologik dan non farmakologik.
Peralatan
- Palu refleks
- Sphygmomanometer
- Termometer
- Garpu tala (penala)
- Obat antihistamin
- Obat antagonis kalsium
Prognosis
Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.
Referensi
- Kelompok Studi Vertigo. Pedoman Tatalaksana Vertigo. Pehimpunan Dokter Spesialis Neurologi (Perdossi). 2012. (Kelompok Studi Vertigo, 2012)
- Sura, D.J. Newell, S. Vertigo-Diagnosis and management in primary care. BJMP. 2010;3(4):a351. (Sura & Newell, 2010)
- Lempert, T. Neuhauser, H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. Journal Neurology. 2009:25:333-338. (Lempert & Neuhauser, 2009)
- Labuguen, R.H. Initial Evaluation of Vertigo.Journal American Family Physician. 2006.; Vol73(2). (Labuguen, 2006)
- Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. (Mardjono & Sidharta, 2008)
- Turner, B. Lewis, N.E. Symposium Neurology:Systematic Approach that Needed for establish of Vertigo. The Practitioner. 2010; 254 (1732) p. 19-23. (Turner & Lewis, 2010)
- Chain, T.C. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Illinois: Wolter Kluwer Lippincot. William and Wilkins. 2009 (Chain, 2009)